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25歳の現場研修中、伝票を一枚見落としたことで出荷漏れを起こしてしまいました。「終わった」と思った翌日から、私は桐を使って照合システムを開発しました。人の注意力ではなく、仕組みでミスを防ぐという考え方の原点になった実体験をご紹介します。